Η ΑΜΦΙΔΡΟΜΗ ΣΧΕΧΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ

 

κύριοι συνάδελφοι

Ευχαριστώ θερμά την επιστημονική εταιρεία Δάμων Βασιλείου που δίνει σε εμάς, τους οικογενειακούς γιατρούς, την δυνατότητα να εκφράσουμε τις απόψεις μας για τον ρόλο του οικογενειακόυ γιατρού και τις δυνατότητες της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.   

Ο λόγος για τον οποίον συμμετέχουμε στο 4ο Πειραϊκό ιατρικό συνέδριο είναι το ελκυστικό για εμάς θέμα του. Επιθυμούμε με αυτήν την ανακοίνωση να εξωτερικεύσουμε τον προβληματισμό και τις ανησυχίες μας που έχουν καταγωγή από την μακρόχρονη θητεία μας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Ο κοινός σκοπός μας, νοσοκομειακών και εξωνοσοκομιακών γιατρών είναι η αντιμετώπιση του πάσχοντος. Μοιραία λοιπόν η σχέση μας ειναι αμφίδρομη. Η πρωτοβάθμια φροντίδα, ασκείται από τους οικογενειακούς γιατρούς, οι περισσότεροι των οποίων είναι παθολόγοι αλλά, τελευταία και γιατροί γενικής ιατρικής . Για πολλά χρόνια τον ρόλο αυτό υπηρέτησαν και εξακολουθούν να υπηρετούν, γιατροί χωρίς ειδικότητα.

Την εποχή που τα νοσοκομεία νοσήλευαν κυρίως χρόνια νοσήματα , όπως ΤΒC, και ήσαν λιγοστά μόνον στα αστικά κέντρα, με στοιχειώδη εξοπλισμό, ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας είχε ουσιαστικά αναλάβει την περίθαλψη και ιατρική κάλυψη της Ελληνικής οικογένειας.

Στην ύπαιθρο αλλά κυρίως στα αστικά κέντρα , ο γιατρός του χωριού ή της γειτονιάς ήταν εκείνος στον οποίον το πρώτον κατέφευγαν κάθε φορά που νοσούσαν. Ακόμα και για να τους υποδείξει σε ποιόν ειδικό, αν χρειαζόταν, έπρεπε να πάνε. Βέβαια σπάνια εύρισκε κανείς γιατρό με ειδικότητα.

Κάθε οικογένεια είχε δηλαδή τον οικογενειακό της γιατρό. Αυτό είχε διαμορφωθεί από τις κοινωνικές συνθήκες.

Σήμερα , διεθνώς, ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού θεωρείται καθοριστικός για την επιτυχία ενός συστήματος υγείας. Ο θεσμός αυτός λειτουργεί ήδη σε πολλές χώρες. Έχει γίνει κατανοητό ότι όσον βελτιώνεται η πρωτοβάθμια περίθαλψη , το αντικείμενο δηλαδή του οικογενειακού γιατρού, τόσο αποδοτικότερα λειτουργεί όλο το σύστημα υγείας.

Στην χώρα μας ο θεσμός λειτουργεί με αρκετή επιτυχία στο ΙΚΑ από τριάντα και πλέον χρόνια.

Ο οικογενειακός γιατρός υποδέχεται τον αδιάγνωστο , ακόμη, ασθενή, θέτει διάγνωση, αν είναι δυνατόν βέβαια, χρησιμοποιώντας ότι παρακλινικά βοηθήματα χρειασθεί. Αυτό καλείται να το κάνει με τα κλασικά κλινικά μέσα που διαθέτει. Ας θυμηθούμε πάλι την καλή λήψη του ιστορικού του ασθενούς μετά την φυσική εξέταση και τα παρακλινικά βοηθήματα που θα επιλέξει για να φθάσει στην διάγνωση. Αν αναλογισθούμε τον δάσκαλό μας τον αείμνηστο Δάμωνα Βασιλείου , ο ρόλος του γιατρού για την διάγνωση παραμένει και σήμερα καθοριστικός. Τα παρακλινικά βοηθήματα αποδίδουν, αν ζητούνται αφού ιεραρχηθούν από την διαγνωστική σκέψη του γιατρού για να αξιολογηθούν σωστά τα ευρήματα που θα προκύψουν ώστε να δικαιολογούν την κλινική εικόνα. Ακολούθως  αντιμετωπίζει τον ασθενή ο ίδιος ή τον παραπέμπει στις επί μέρους ειδικότητες ή στο Νοσοκομείο. Έτσι στο Νοσοκομείο ή στον ειδικό φθάνουν διαγνωσμένα ή ,σε μεγάλο βαθμό, διερευνηθέντα περιστατικά και απομένει είτε η εξειδικευμένη θεραπεία τους είτε σπανιότερα η περαιτέρω διερεύνηση τους.

Οι ασθενείς που θα φθάσουν στο νοσοκομείο μετά από τέτοια διαδικασία είναι πολύ πιθανόν ότι θα χρειασθούν λιγότερο χρόνο νοσηλείας καθώς το έργο των Νοσοκομειακών γιατρών έχει διευκολυνθεί παρά πολύ

 Ανάλογη είναι και η συμβολή του στα επείγοντα περιστατικά.

Εκ των πραγμάτων και με τα χρόνια, ο οικογενειακός γιατρός, είναι σε θέσει να γνωρίζει το ιατρικό ιστορικό των ασφαλισμένων που τον εμπιστεύθηκαν, ώστε η δουλειά του να είναι αποδοτικότερη.

Για να επιτελέσει το έργο του ο οικογενειακός γιατρός δεν πρέπει να αποκλείεται από την διερεύνηση και θεραπεία καμιάς νόσου. Αντίθετα είναι απαραίτητη η διαρκής επιμόρφωσή του. Αυτό μπορεί να γίνεται με την συμμετοχή του σε ιατρικά συνέδρια και όλων των άλλων επιμέρους ειδικοτήτων. Το σύστημα πρέπει να παρέχει διευκολύνσεις προς τούτο. Ακόμη είναι αναγκαία η κατά περιόδους ενδονοσοκομιακή άσκηση των οικογενειακών ιατρών σε κλινικές των βασικών τουλάχιστον ειδικοτήτων. Εδώ ο ρόλος του συστήματος είναι να εξασφαλίζει , κατόπιν συνεννοήσεως με τα νοσοκομεία , τις θέσεις ασκήσεως.

Η σχέση του με τα Νοσοκομεία ,κυρίως τα τοπικά, όπως και αυτή με τους γιατρούς των επί μέρους ειδικοτήτων, οφείλει να είναι αμφίδρομος. Ο κάθε ασθενής που χρειάσθηκε να νοσηλευθεί ή να επισκεφθεί τον ειδικό, παρακολουθείται ακολούθως από τον οικογενειακό γιατρό του. Ο γιατρός του πρέπει, κατά συνεπείαν, να ενημερώνεται πλήρως για την κατάσταση του ασθενούς ,από το Νοσοκομείο ή τον γιατρό της ειδικότητας.

Η καλή λειτουργία του θεσμού συμβάλει στην ορθολογιστικότερη και οικονομικότερη λειτουργία του συστήματος υγείας. Απαλλάσσει το σύστημα από άσκοπες επισκέψεις στις ειδικότητες και στα Νοσοκομεία, προλαμβάνει άσκοπες εισαγωγές και μειώνει τις ημεραργίες και τις ημέρες νοσηλείας.

Όλα αυτά φαίνονται αυτονόητα. Στην πράξη όμως δεν εφαρμόζονται πλήρως. Είχαμε κατα καιρούς φαινόμενα που δυσχέραναν το έργο του γιατρού. Έχουμε δει , για παράδειγμα ..να μην εγκρίνονται εξετάσεις ελεγχου του θυρεοειδόυς αν δεν τις έγραψε ενδοκρινολόγος. Αγχολυτικά ή αντικαταθλιπτικά  κάποιοι κρίνουν ότι είναι αρμοδιότητα μόνο των ψυχιάτρων ή των νευρολόγων κ.λ.π. όλα αυτά όμως καταργούν τον ρόλο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

Όμως η τέχνη μακρά ο βίος βραχύς. Ιατρικό καθήκον δεν είναι μόνο η περίθαλψη του πάσχοντος αλλά η διδασκαλία των νεωτέρων καθώς και η διαρκής και συνεχιζόμενη εκπαίδευση του γιατρού.  Το Νοσοκομείο είναι ο τόπος που συμπληρώσαμε την εκπαίδευσή μας και ολοκληρώσαμε την ιατρική μας παιδεία.. Είναι , ακόμα , ο τόπος της ιατρικής αναζήτησης και της διαρκούς εκπαίδευσης. Παρέχει την δυνατότητα σε κάθε κλινική έρευνα και έτσι προωθείται η ιατρική επιστήμη. Η καθιέρωση , για παράδειγμα, εξειδικευμένων ιατρείων , όπως τα υπερτασικά, τα διαβητολογικά, τα ιατρεία ελέγχου των δισλιπιδαιμιών, συμβάλλουν τόσον στην επιδημιολογική μελέτη αυτών των νοσημάτων όσων και στην στοιχειοθέτηση καλύτερης θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Ο νοσοκομειακός γιατρός , ιδιαίτερα  ο νέος γιατρός, έχει την δυνατότητα να ασκείται στην κλινική πρακτική πάνω σε ποικιλία περιστατικών.  Έτσι κι αλλιώς ο νοσοκομειακός γιατρός συνεχώς εκπαιδεύεται αλλά και διαρκώς κρίνεται.

Ο γιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης δεν συμμετέχει σ΄ αυτήν την διαδικασία. Όπως είπαμε η ανάγκη για συνεχιζόμενη εκπαίδευση αφορά και τον εξωνοσοκομειακό γιατρό. Ο οικογενειακός γιατρός, συγκεκριμένα, απαιτείται να είναι σε θέση να αναγνωρίζει και να εντοπίζει την νόσο, δηλαδή να προσεγγίζει ή να θέτει την διάγνωση. Ακόμη απαιτείται να είναι σε θέση να ρυθμίζει και να παρακολουθεί τα χρόνια νοσήματα  βάσει των συνχρόνων δεδομένων. Με άλλα λόγια απαιτείται να είναι ενημερωμένος.

Όσοι από εμάς ασκούμε την ιατρική εκτός νοσοκομείου, δεν θέσαμε ποτέ τις γνώσεις μας και την επάρκειά μας στην κρίση κάποιου ούτε υποχρεωθήκαμε ή αν θέλετε διευκολυνθήκαμε ουσιαστικά στην εκπαιδευτική διαδικασία. Η εκπαίδευση του εξωνοσοκομειακού γιατρού επαφίεται  στον ιατρικό του πατριωτισμό.

Πριν από  χρόνια, όταν έκανα τα τρίμηνα, εντύπωση μου έκανε όταν στο έκτακτο ιατρείο ένας εξωνοσοκομειακός γιατρός συνοδεύοντας ασθενή δήλωνε ότι του έκανα μια ένεση καμφοράς. Ήταν φανερό ότι δεν μιλούσαμε την ίδια γλώσσα.

Σήμερα , τα τελευταία χρόνια, ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας όλο και περισσότερο είναι μέσα στην διαδικασία της συνεχιζομένης εκπαίδευσης. Η πληθώρα των συνεδρίων και των επιστημονικών ανακοινώσεων αλλά και η χρήση του διαδικτύου συντελούν και έχουν σαν αποτέλεσμα να διαθέτουμε και στην εξωνοσοκομειακή ιατρική ενημερωμένους γιατρούς. Ο μικρός σύλλογός μας για παράδειγμα στα 5 χρόνια ύπαρξής του έχει να επιδείξει σειρά εκπαιδευτικών εκδηλώσεων με σημαντική συμμετοχή συναδέλφων.

Σήμερα μιλάμε την ίδια γλώσσα. Είναι λοιπόν ανάγκη να αξιοποιηθεί η πρωτοβάθμια περίθαλψη που ήδη διαθέτει, εκτός από εμπείρους και ενημερωμένους γιατρούς.

Αποτελεί ηθμό στην ροή των πασχόντων προς το νοσοκομείο. Η σωστή λειτουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μειώνει τις εισαγωγές αποτρέποντας τις άσκοπες από αυτές.. Όπως αποτρέπει και τις άσκοπες επισκέψεις σε γιατρούς άλλων ειδικοτήτων.

Ας πάρουμε το παράδειγμα ενός ασθενούς με οπισθοστρενικό άλγος που αποφασίζει ότι πρέπει να επισκεφθεί καρδιολόγο. Αφού υποστεί μια σειρά ελέγχων έχοντας χάσει χρόνο ,πληροφορείται ότι η καρδιά του είναι εντάξει και να πάει αλλού να λύσει το πρόβλημά του. Αν επισκεπτόταν το πρώτον τον οικογενειακό του ιατρό θα έμπαινε  η διάγνωση π.χ. της οισοφαγίτιδας.

Είναι ανάγκη λοιπόν να ενθαρρύνουμε τους πάσχοντες να απευθύνονται στον οικογενειακό τους ιατρό ώστε, αν χρειαστεί, να κατευθύνονται σωστά.

Ο ενημερωμένος  οικογενειακός γιατρός υπηρετεί άριστα το σύστημα. Οφείλει να δίνει απάντηση στο ερώτημα τους πάσχοντος τι έχω ή τι να κάνω. Δεν μπορεί να απαντά όπως π.χ. ο ουρολόγος από εμένα δεν έχεις τίποτα αλλά να εντοπίζει το πρόβλημα και να προτείνει τρόπους  επίλυσής του.

Στο νοσοκομείο θα πάει ο ασθενής που έχει ανάγκη της εξειδικευμένης νοσηλείας ή που θα πρέπει να υποστεί τον ειδικό διαγνωστικό έλεγχο ή για να χειρουργηθεί. Η νοσηλεία επιδιώκεται να διαρκεί όσον λιγότερο χρόνο κρίνεται απαραίτητος για να γίνουν όλα αυτά και συνεχίζεται εξωνοσοκομιακά.

Μια μορφή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ασκούν και τα Νοσοκομεία με τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία. Πρακτικά αυτό εξυπηρετεί περισσότερο λειτουργικές διαδικασίες του Νοσοκομείου και ολιγότερον παρακολούθηση ασθενών. Δεν είναι εξασφαλισμένο το τακτικό ραντεβού που συνήθως κλείνεται σε βάθος χρόνου.

Υπάρχει βέβαια και το ιατρείο της εφημερίας των εκτάκτων περιστατικών αυτό όμως δεν είναι τυπική πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Υπάρχουν απόψεις γαι την συμμετοχή της πρωτοβάθμιας φροντίδας στην αντιμετώπηση των εκτάκτων περιστατικών. Αυτό μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο συζήτησης.

Ο πάσχων όταν εξέρχεται του νοσοκομείου σήμερα λαμβάνει οδηγίες και κάποια στιγμή επισκέπτεται τον οικογενειακό του ιατρό,  συνήθως  όμως δεν προσκομίζει το ενημερωτικό σημείωμα της νοσηλείας. Πρέπει να πούμε ότι το σημείωμα αυτό παρέχει σημαντικές πληροφορίες στον οικογενειακό γιατρό. Τις πιο πολλές φορές ο γιατρός δεν ενημερώνεται, παρά εκ των υστέρων, για την εισαγωγή.

Τόσον η αποθεραπεία όσον η παρακολούθηση και ρύθμιση χρονίου νοσήματος  είναι έργο του οικογενειακού γιατρού. Νοσήματα του συρμού όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η δισλιπιδαιμία  η κατάθλιψη οφείλουν να είναι αντικείμενο τους γιατρού της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

 

Τελειώνω με κάποιες προτάσεις.

Α-Με την άποψη ότι η διαρκής εκπαίδευση είναι αναγκαία συνθήκη στην ιατρική επιστήμη, πρέπει να δώσουμε κίνητρα προς τούτο στον εξωνοσοκομειακό γιατρό. Κάθε οικογενειακός γιατρός μπορεί να ασκείται δύο εβδομάδες τον χρόνο στο παρακείμενο νοσοκομείο κατόπιν προγραμματισμού και συνεννόησης. Έτσι οκοδομείται σταθερή σχέση με αυτό.

 

Β-Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας μπορούν να συνεργάζονται με το Νοσοκομείο στην διεξαγωγή κλινικών μελετών.

 

Γ-Σε κάθε εισαγωγή να ερωτάται ο πάσχων και να αναφέρει τον γιατρό που τον παρακολουθεί ώστε να υπάρχει αμφίδρομος ενημέρωση. Μετά την έξοδο να υπάρχει σχετική αλληλογραφία του Νοσοκομείου με τον θεράποντα γιατρό.

Στο άμεσο μέλλον αυτό διευκολύνεται με την χρήση της πληροφορικής.

 

Δ-Είναι ανάγκη να διευρυνθούν οι δίαυλοι επικοινωνίας , ίσως με την συμμετοχή του Ιατρικού συλλόγου, ώστε να γνωστοποιούνται σ΄ όλους τους γιατρούς, οι εκπαιδευτικές ημερίδες των κλινικών των νοσοκομείων μας για μεγαλύτερη συμμετοχή συναδέλφων.   

 

Τα ανωτέρω αφορούν τον οικογενειακό γιατρό είτε εντός είτε εκτός συστήματος. Για τους εντός συστήματος γιατρούς με την παρέμβαση του ίδιου του συστήματος μπορούν όλα αυτά να θεσμοθετηθούν.

 

Θεωρούμε, λοιπόν, ότι πρέπει να αναζητούμε τους τρόπους ώστε να ενισχυθεί ο ρόλος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για να λειτουργεί το σύστημα ολοκληρωμένα.

                                   Σας ευχαριστώ 

                             Σταύρος Οικονομίδης

 

 

                                                        Κορυδαλλός 4 Δεκεμβρίου 2004

 επιστροφή στην αρχή